Ricerche Cliniche

Introduzione

La malattia di Parkinson (MP) è una delle più prevalenti malattie neuro-degenrative che colpiscono i neuroni dopaminergici nei gangli della base, causando deficit nelle performance motorie di base¹ ² ³.
La dopamina, infatti, gioca un ruolo importante nella preparazione e nell’esecuzione del movimento e la sua mancanza è tra le cause dei sintomi principali della MP, che includono tremore, rigidità, instabilità posturale e bradicinesia. Con la progressione della malattia, generalmente l’andatura è compromessa e peggiora nel tempo, traducendosi in una causa rilevante di disabilità nelle persone con MP a cui si associa un aumento del rischio di cadute e la perdita di indipendenza⁴ ⁵ ⁶.

I disturbi dell’andatura possono essere classificati come continui (diminuzione della lunghezza del passo e della velocità dell’andatura, aumento della frequenza dei passi, aumento del doppio tempo di appoggio e asimmetria sinistra-destra)⁷ ed episodici (festinazione e freezing)⁸. Entrambi i tipi di disturbi dell’andatura sono fortemente disabilitanti perché compromettono la mobilità e peggiorano la qualità della vita dei pazienti⁹.

Le strategie di gestione farmacologica hanno dimostrato essere efficaci nelle prime fasi della malattia, producendo un sollievo temporaneo dei sintomi, ma dopo 5 a 8 anni dopo l’inizio della terapia dopaminergica, i disturbi dell’andatura di solito riemergono¹º.
Considerando la ridotta reattività agli agenti farmacologici nel tempo, i ricercatori hanno esplorato approcci riabilitativi che devono essere considerati come integrativi alla terapia farmacologica tradizionale per dare efficacia ai trattamenti dei disturbi dell’andatura nella MP¹¹.

Letteratura riguardante la stimolazione sensoriale (cueing)

Alcune revisioni sistematiche hanno mostrato che la terapia fisica convenzionale potrebbe migliorare l’andatura, così come l’equilibrio, la mobilità e la presa funzionale nei pazienti con MP¹² ¹³ .

Oltre alle terapie convenzionali, evidenze incoraggianti hanno dimostrato che l’uso di stimoli sensoriali esterni utilizzando la stimolazione uditiva ritmica (ad es. mediante metronomo) o la stimolazione visiva possono migliorare i parametri spazio-temporali dell’andatura nelle persone con MP, almeno a breve termine.

Nello specifico, il cueing si riferisce all’uso di uno stimolo temporale o spaziale per regolare il movimento28; questa corrispondenza dell’andatura della persona con uno stimolo esterno (o un cue) è fatta allo scopo di alterare le caratteristiche cinematiche dell’andatura e, in diversi studi, è stato dimostrato che migliora la cadenza dell’andatura, la lunghezza del passo, la velocità e la stabilità posturale29 30.

Alcuni studi hanno mostrato che diverse tecniche di cueing, come gli stimoli uditivi ritmici esterni, sono state utilizzate per integrare il ritmo interno, assente o deficitario, volto a migliorare la disfunzione dei gangli della base. Altri studi hanno utilizzato segnali visivi (come la collocazione di indicatori visivi sul pavimento, l’uso di puntatori laser o occhiali adattivi) per impostare la lunghezza corretta della falcata, fornendo così informazioni esterne per aiutare ad aumentare lo schema motorio deficitario18 21 22 23 25.
L’uso di segnali uditivi e visivi esterni può migliorare l’andatura indirizzando l’attenzione sul compito di camminare, rimuovendolo dalla via automatica dei gangli della base18 19 31.

Ai pazienti viene insegnato a dedicare la loro attenzione all’andatura tramite specifiche istruzioni di auto-intervento32 o utilizzare le indicazioni26 o una combinazione di questi. Gli effetti positivi del cueing nei pazienti con MP sono abbondanti e ben noti. Le revisioni recenti hanno riassunto l’efficacia del cueing esterno sul miglioramento del controllo dell’andatura33, delle prestazioni funzionali34 e della calligrafia35.

Nella MP, è stato provato a lungo l’uso di stimoli sensoriali visivi e uditivi per migliorare l’andatura36.

Due meccanismi principali sono stati suggeriti per sostenere questo fenomeno. È stato dimostrato che nei pazienti con MP, la dipendenza visiva è utilizzata per compensare un feedback cinestetico alterato. Allo stesso tempo, il trattamento rivolto all’attenzione viene utilizzato anche per alleviare gli automatismi della marcia. Si ritiene che sia la dipendenza sensoriale sia quella attentiva svolgano un ruolo nel controllo dell’andatura20.

La proiezione di un’indicazione visiva, principio su cui si basa l’utilizzo di Q-WALK, può consentire al paziente di superare i deficit nel proprio sistema di cueing interno, aumentando le capacità sensoriali e attentive.

In letteratura è stato studiato il livello di miglioramento dell’andatura (esaminando la velocità di camminata e la cadenza della linea di base) utilizzando i segnali metronomo (uditivo), laser (visivo) e tattile. I risultati hanno dimostrato che i segnali visivi hanno prodotto il più alto livello di miglioramento dell’andatura su tutti i parametri testati.

Al contrario, i segnali uditivi (metronomo) hanno determinato il livello minimo di miglioramento dell’andatura generale37. Ciò dimostra una forte motivazione per l’utilizzo della visualizzazione rispetto ad altre indicazioni disponibili.

Avere un indizio visivo automatico, principio su cui si basa l’utilizzo di Q-WALK, si è dimostrato  essere più vantaggioso per i pazienti rispetto agli stimoli “on demand” nel ridurre gli episodi di Freezing della marcia che si verificano. I segnali automatici hanno ridotto gli episodi del 43% e “on-demand” solo il 9%38. Inoltre, questi segnali, quando usati in concomitanza con la fisioterapia tradizionale (esercizi per la pedana mobile), mostravano maggiori miglioramenti della mobilità rispetto alla fisioterapia tradizionale somministrata da sola39. Questi risultati suggeriscono che l’uso di Q-WALK insieme ai normali esercizi di fisioterapia può essere più vantaggioso rispetto ai metodi convenzionali.

Bibliografia

  1. Louis ED, Marder K, Cote L, et al. Prevalence of a history of shaking in persons 65 year of age and older: diagnostic and functional correlates. Mov Disord 1996;11:63–9.
  2. Redgrave P, Rodriguez M, Smith Y, Rodriguez-Oroz MC, Lehericy S, Bergman H, et al. Goal-directed and habitual control in the basal ganglia: implications for Parkinson’s disease. Nat Rev Neurosci 2010;11:760–72.
  3. Wu T, Hallett M, Chan P. Motor automaticity in Parkinson’s disease. Neurobiol Dis 2015;82:226–34.
  4. Meara J, Koller WC. Parkinson’s disease and Parkinsonism in the elderly. Cambridge: Cambridge Univ Pr; 2000.
  5. Picelli A, Camin M, Michele T, et al. Three-dimensional motion analysis of the effects of auditory cueing on gait pattern in patients with Parkinson’s disease: a preliminary investigation. Neurol Sci 2.010;31:423-30.
  6. Baltadjieva R, Giladi N, Gruendlinger L, Pertz C, Hausdorff JM (2006) Marked alterations in the gait timing and rhythmicity of patients with de novo Parkinson’s disease. Eur J Neurosci 24:1815–1820.
  7. Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JL. The pathogenesis of gait hypokinesia in Parkinson’s disease. Brain 1994;117:1169-81.
  8. Frazzitta G, Pezzoli G, Bertotti G, Maestri R Asymmetry and freezing of gait in parkinsonian patients J Neurol (2013) 260:71–76.
  9. Bloem BR, Hausdorff JM, Visser J, Giladi N (2004) Falls and freezing of gait in Parkinson’s disease: a review of two interconnected, episodic phenomena. Mov Dis 19:871–884.
  10. Iansek R. Parkinson’s disease: practical approach to treatment. Curr Ther. 1995;36:55– 63
  11. Sandi J Spaulding, et al Cueing and Gait Improvement Among People With Parkinson’s Disease: A Meta-Analysis Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2013;94:562-70.
  12. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, et al. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinsons’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;(7):3, Art. No: CD002817, CD 002817.pub2.
  13. Mehrholz J, Friis R, Kugler J, et al. Treadmill training for patients with Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2010:1.
  14. Mirelman A, Herman T, Nicolai S, et al. Audio-biofeedback training for posture and balance in patients with Parkinson’s disease. J Neuroeng Rehabil 2011;8:35–45.
  15. Ledger S, Galvin R, Lynch D, et al. A randomised controlled trial evaluating the effect of an individual auditory cueing device on freezing and gait speed in people with Parkinson’s disease. BMC Neurol 2008;8:46–57.
  16. Arias P, Cudeiro J. Effect of rhythmic auditory stimulation on gait in Parkinsonian patients with and without freezing of gait. PLoS One 2010;5:e9675.
  17. Levy-Tzedek S, Krebs HI, Arle JE, et al. Rhythmic movement in Parkinson’s disease: effects of visual feedback and medication state. Exp Brain Res 2011;211:277–86.
  18. Lewis GN, Byblow WD, Walt SE. Stride length regulation in Parkinson’s disease: the use of extrinsic, visual cues. Brain 2000;123(Pt 10):2077–2090.
  19. Morris ME, Iansek R, Matyas TA, et al. Stride length regulation in Parkinson’s disease. Normalization strategies and underlying mechanisms. Brain 1996;119(Pt 2):551–568.
  20. Azulay JP, Mesure S, Amblard B, et al. Visual control of locomotion in Parkinson’s disease. Brain 1999;122(Pt 1):111–120.
  21. Freedland RL, Festa C, Sealy M, et al. The effects of pulsed auditory stimulation on various gait measurements in persons with Parkinson’s Disease. Neurorehabilitation 2002;17:81– 87.
  22. Howe TE, Lovgreen B, Cody FW, et al. Auditory cues can modify the gait of persons with early-stage Parkinson’s disease: a method for enhancing parkinsonian walking performance? Clin Rehabil 2003;17:363–367.
  23. McIntosh GC, Brown SH, Rice RR, et al. Rhythmic auditory motor facilitation of gait patterns in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:22–26.
  24. Thaut MH, McIntosh GC, Rice RR, et al. Rhythmic auditory stimulation in gait training for Parkinson’s disease patients. Mov Disord 1996;11:193–200.
  25. Lim I, van Wegen E, de Goede C, Deutekom M, Nieuwboer A, Willems A, Jones D,Rochester L, Kwakkel G. Effects of external rhythmical cueing on gait in patients with Parkinson’s disease: a systematic review. Clin Rehabil. 2005 Oct;19(7):695-713)
  26. Lee SJ, Yoo JY, Ryu JS, Park HK, Chung SJ. The effects of visual and auditory cues on freezing of gait in patients with Parkinson disease. Am J Phys Med Rehabil 2012;91:2–11.
  27. Picelli A, Camin M, Michele T, et al. Three-dimensional motion analysis of the effects of auditory cueing on gait pattern in patients with Parkinson’s disease: a preliminary investigation. Neurol Sci 2010;31:423-30.
  28. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, van Wegen E, Willems AM, et al. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:134–40.
  29. Rubinstein TC, Giladi N, Hausdorff JM. The power of cueing to circumvent dopamine deficits: a review of physical therapy treatment of gait disturbances in Parkinson’s disease. Mov Disord 2002;17:1148-60.
  30. Nieuwboer A, Rochester L, Jones D. Developing a therapeutic method based on the International Classification of Functioning, Disability and Health. Top Geriatr Rehabil 2008;24:151-65.
  31. Praamstra P, Stegeman DF, Cools AR, Horstink MW. Reliance on external cues for movement initiation in Parkinson’s disease. Evidence from movement-related potentials. Brain 1998;121:167-77.
  32. Rahman S, Griffin HJ, Quinn NP, Jahanshahi M. The factors that induce or overcome freezing of gait in Parkinson’s disease. Behav Neurol 2008;19: 127–36.
  33. Spaulding SJ, Barber B, Colby M, Cormack B, Mick T, Jenkins ME. Cueing and gait improvement among people with Parkinson’s disease: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:562–70.
  34. Cassimatis C, Liu KP, Fahey P, Bissett M. The effectiveness of external sensory cues in improving functional performance in individuals with Parkinson’s disease: a systematic review with meta-analysis. Int J Rehabil Res 2016;39:211–8.
  35. Nackaerts E, Vervoort G, Heremans E, Smits-Engelsman BC, Swinnen SP, Nieuwboer A. Relearning of writing skills in Parkinson’s disease: a literature review on influential factors and optimal strategies. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:349–57.
  36. Lebold and Almeida. An evaluation of mechanisms underlying the influence of step cues on gait in Parkinson’s disease. J Clin Neurosci.2011 Jun;18(6):798-802
  37. Sejdić E, Fu Y, Pak A, Fairley JA, Chau T. The Effects of Rhythmic Sensory Cues on the Temporal Dynamics of Human Gait. PLoS ONE 2012; 7(8): e43104. 
  38. Velik R1, Hoffmann UZabaleta HMarti Masso JFKeller T. The effect of visual cues on the number and duration of freezing episodes in Parkinson’s patients. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc.2012;2012:4656-9.
  39. Frazzitta G1, Maestri RUccellini DBertotti GAbelli P. Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson’s disease with freezing: a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training. Mov Disord.2009 Jun 15;24(8):1139-43.